Stel je voor dat een medewerker uitglijdt bij een machine. De vloer is nat en de antislipmat ligt scheef. Het gevolg is letsel en uitval, en een collega die voorlopig niet aan het werk kan.
Ondanks dat je er niet elke dag bij stilstaat, gebeuren dit soort ongevallen nog veel te vaak. Zo’n ongeval had iedereen liever voorkomen. Nu het gebeurd is, ga je na hoe je het een volgende keer voor bent.
Want die natte vloer is niet de oorzaak. Misschien ligt de mat er al weken scheef. Misschien komt er niemand langs die dat opmerkt, en weet niemand wie erover gaat. Zo’n reeks kleine dingen valt los van elkaar niemand op. Een ongevalsonderzoek maakt ze samen zichtbaar.
In dit artikel lees je wat je registreert en meldt, hoe een ongevalsonderzoek verloopt, en wat Anker daarin doet.
Wat is een ongevalsonderzoek en waarom doe je het?
Een ongevalsonderzoek is een vaste methode om uit te zoeken wat er gebeurd is en hoe het kon gebeuren. Het kijkt verder dan de directe aanleiding, zoals die natte vloer. Daaronder liggen de oorzaken die het incident mogelijk maakten. Denk aan te weinig instructie, achterstallig onderhoud, of afspraken die niemand meer weet.
Gaat er toch iets mis, dan is onze eerste vraag niet wie de verantwoordelijkheid draagt. Onze eerste vraag is wat de echte oorzaak was, en waarom het logisch was dat het gebeurde.
“De medewerker lette niet op” is voor ons geen basisoorzaak. Hooguit de laatste schakel. De echte vraag is waardoor die onoplettendheid kon ontstaan, en daar zoeken wij bewust naar.
Het doel is leren en herhaling voorkomen. Niet iemand aanwijzen.
Zo’n ongevalsonderzoek laat ook zien dat je als ondernemer de veiligheid van je mensen serieus neemt en dat bouwt vertrouwen op in je team.
Wat je bijhoudt en wat je meldt
Elk bedrijf hoort een eigen ongevallenregister bij te houden. Daarin komt elk ongeval dat leidt tot meer dan 3 werkdagen verzuim, ook als er geen melding nodig is. Dat register is meteen bruikbaar voor je Risico-Inventarisatie en -Evaluatie (RI&E). Het laat zien welke risico’s zich in de praktijk voordoen.
Gebeurt er een ongeval met een ziekenhuisopname, blijvend letsel of erger, dan schakel je de Nederlandse Arbeidsinspectie in. Ook een dagopname van een paar uur telt mee. De Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet) regelt dit in artikel 9.
Mocht zo’n situatie voorkomen dan vraagt de Arbeidsinspectie om de situatie zo veel mogelijk te laten voor wat het is. Foto’s maken mag wel, opruimen nog even niet.
Wie doet het onderzoek na een ongeval?
Als ondernemer denk je misschien dat de inspecteur van de Arbeidsinspectie het onderzoek doet. Dit is echter niet het geval.
Na een melding vormt de inspecteur van de Arbeidsinspectie zich eerst een beeld van wat er is gebeurd. Daarna vraagt de Arbeidsinspectie of jij zelf verder onderzoek doet en daarover rapporteert. Wat je aanlevert is een rapportage met een verbeterplan, en die worden vervolgens beoordeeld. Bij een vervolgbezoek kijkt de Arbeidsinspectie of de geplande maatregelen er dan ook echt zijn.
Alleen in uitzonderingsgevallen onderzoekt de Arbeidsinspectie het zelf. Dat is bijvoorbeeld zo bij een dodelijk ongeval, of bij een ongeval met iemand van 17 jaar of jonger.
Dat onderzoek en die rapportage zijn precies het werk waar Anker je bij kan helpen. Wij voeren het uit of begeleiden jouw eigen mensen erbij, en zorgen dat de rapportage klopt.
Hoe werkt een ongevalsonderzoek?
Eerst gaat de aandacht naar de mens. De bedrijfshulpverlening (BHV) verleent eerste hulp tot de hulpdiensten er zijn. Ook wordt de omgeving veilig gemaakt voor de rest van het team. Pas daarna begint het onderzoek.
De eerste stap is de feiten op een rij zetten. Wie was erbij, wat gebeurde er precies, en in welke volgorde? Wij maken foto’s, spreken met de mensen die het zagen, en leggen het vast voordat het beeld vervaagt. Daarnaast leggen wij de papieren ernaast, zoals de RI&E, de werkinstructie voor deze taak, het onderhoudslog en eerdere meldingen.
Dan volgt de analyse. Wij beginnen bij de directe oorzaak, bijvoorbeeld een beschermkap die niet vastzat, maar daar stopt het niet. Waarom zat die kap los? Was het onderhoud blijven liggen? Wist de medewerker hoe de machine veilig uitgezet wordt? Zo werken wij door tot we bij de organisatie uitkomen. Bij de planning, het toezicht en de afspraken.
Uit die analyse volgen de maatregelen. De volgorde daarvan staat vast. Wij kijken eerst of het risico bij de bron weg kan, of vervangen kan worden door iets minder gevaarlijks. Daarna komen technische maatregelen, zoals afscherming of een betere vergrendeling. Dan collectieve en organisatorische maatregelen. En pas als laatste persoonlijke beschermingsmiddelen.
Een maatregel die wij vaak toevoegen is een laatste check vlak voor de start van een bepaalde handeling, de Last Minute Risico Analyse (LMRA). De uitvoerende collega kijkt dan zelf of de situatie nog klopt met wat er is afgesproken.
Alles komt samen in een rapport met een verbeterplan. Bij elke maatregel staat wie hem oppakt en wanneer die klaar is. Zodat het ook echt concreet uitvoerbaar is.
Ook een bijna-incident is het onderzoeken waard
Er hoeft geen letsel te zijn om iets te leren. Een collega die net op tijd wegstapt, of een object dat valt, en net naast iemand landt. Dat is dezelfde keten van oorzaken, alleen met een betere afloop.
Melden hoeft hier niet. Toch is dit vaak het onderzoek dat het meest oplevert, want je leert zonder dat er iets is misgegaan en je kan hiermee voorkomen dat het later alsnog misgaat.
Wij zien het als een goed teken wanneer mensen zo’n moment uit zichzelf melden. Dat is het moment waarop je de veiligheidscultuur echt een stap verder brengt.
Wat komt er na het onderzoek?
Een incident legt bijna altijd iets breders bloot dan de directe gebeurtenis. Welke stap daarna past, hangt af van wat het onderzoek liet zien.
Kwam het risico uit één specifieke taak, dan is een Taak Risico Analyse (TRA) de logische verdieping. Bleek de oplossing wel te bestaan maar niet gevolgd te worden, dan geven interne en externe audits daar zicht op. Ontbreekt het aan iemand die er dagelijks bovenop zit, dan versterkt Anker de preventiemedewerker. Of er schuift tijdelijk een interim veiligheidskundige aan.
Hoe deze diensten samen één lijn vormen, lees je in ons overzichtsartikel over de veiligheidscultuur in jouw organisatie.
Veelgestelde vragen
Wanneer meld ik een arbeidsongeval bij de Arbeidsinspectie?
Bij een ongeval dat leidt tot een ziekenhuisopname, blijvend letsel of de dood. Dat meld je direct, ook in het weekend.
Wat kost een ongevalsonderzoek?
Dat verschilt per situatie, omdat de ernst, het aantal betrokkenen en de omvang van het onderzoek meewegen. Wij geven liever een onderbouwd bedrag na een kort gesprek dan een prijs die later niet blijkt te kloppen.
Hoort elk incident onderzocht te worden?
Niet elk incident vraagt om een volledig onderzoek. Bij een klein incident volstaat vaak een korte terugblik met de betrokkenen. Hoe ernstiger de afloop en hoe onduidelijker de oorzaak, hoe grondiger het onderzoek.
Hoe lang duurt een ongevalsonderzoek?
Bij een overzichtelijk incident gaat het om een bezoek en de uitwerking daarvan. Bij een ernstig of complex incident duurt het langer, omdat er meer mensen en documenten bij komen kijken. In het eerste gesprek schetsen we wat realistisch is.
Doe ik het onderzoek zelf, of doet de Arbeidsinspectie dat?
In de regel doe jij het als werkgever, en daarom vraagt de Arbeidsinspectie om een rapportage met een verbeterplan. Alleen bij een dodelijk ongeval doet de Arbeidsinspectie het onderzoek zelf. Dat geldt ook bij een ongeval met iemand van 17 jaar of jonger.
Onderzoekt Anker ook een bijna-incident?
Ja, en het is het beste type onderzoek om te doen. Er is geen letsel en geen meldplicht. Dus is er ruimte om rustig uit te zoeken hoe het zo ver kon komen.
Wat gebeurt er met de uitkomst van het onderzoek?
Die gaat terug in je RI&E en je Plan van Aanpak, en elke maatregel krijgt een eigenaar en een termijn. Wil je zelf nagaan waar jouw organisatie staat, dan biedt het Steunpunt RI&E daar hulpmiddelen voor.
Samen de volgende stap zetten
Is er iets gebeurd en wil je weten wat er echt aan de hand was? Of wil je het geregeld hebben voordat het zover komt? Neem contact op voor een vrijblijvend gesprek.
Een verankerde veiligheidscultuur bouw je niet in één dag. Maar je kunt er vandaag wel aan beginnen.